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わんちゃんのお名前

犬種

年齢 才　　性別 ：雄 雌

▼ご希望の日にちをお知らせください。

2012年 2013年

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

午前中 １２〜１４時 １４〜１６時 １６〜１８時

▼わんちゃんの状態で該当する症状がありましたら、チェックして下さい。
神経質　臆病　他の犬へ攻撃して吠える　ストレスを感じている
足腰が弱い　消化器系が弱い
その他の症状：


▼施術する前の体調チェック（該当する方にチェックして下さい）

1. ワクチンは受けていますか？（ はい　 いいえ）
   
2. 皮膚の状態に異常ありませんか？（ ある　 ない）
   「ある」にチェックした方は症状をお書き下さい。
   
   
   
3. 骨折、脱臼はしていませんか？（ してる　 してない）
   
4. てんかん、心臓病の持病はありませんか？（ ある　 ない）
   
5. 妊娠はしていませんか？（ 妊娠してる　 妊娠してない）
   
6. 最近手術をしていませんか？
   （ 手術した／箇所： 手術してない）
   
7. 嘔吐、下痢などはありませんか？（ ある　 ない）
   
8. 触れられて凄く嫌がるところはありませんか？
   （ ある／箇所： ない）
   
9. かみ癖はありませんか？（ ある　 ない）
   

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